Toestemmingsverklaring

Naam patiënt: Mw./Dhr.……………………….…………Patiëntnummer Intramed:………………..

DE MANUEEL THERAPEUT

Manuele therapie is een specialisatie binnen de fysiotherapie en gebaseerd op de beschikbare wetenschappelijke
en klinische evidentie voor screening, diagnostiek, prognose en behandeling. De manueel therapeut heeft zich
gespecialiseerd in het onderzoek en de behandeling van patiënten met klachten aan de wervelkolom en de
gewrichten in armen en benen. De manueel therapeut streeft naar kwalitatief goede zorg, dat wil zeggen zorg die
effectief en veilig is en voor elke patiënt toegankelijk. De manueel therapeuten van Sport Medisch Centrum
(S.M.C.) de Bron zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging Voor Manuele Therapie (N.V.M.T.)


Met het ondertekenen van dit formulier verklaar ik akkoord te gaan met onderzoek en behandeling door de
manueel therapeut van S.M.C. De Bron (danwel stagiaires handelend onder de verantwoordelijkheid van hen).
Ik verklaar mij ook bewust te zijn van eventuele onverwachte bijwerkingen en complicaties die de behandeling
met zich mee brengt. Ik weet waar ik de informatie over deze bijwerkingen en behandeling kan lezen danwel
terugvinden. (www.smcdebron.nl > De Praktijk, > Specialisaties, > Manuele therapie)
Ik heb de informatie over bijwerkingen en complicaties begrepen.


De informatie is als volgt beschikbaar gesteld:

. Mondeling
. Schriftelijk

Ik verklaar dat:

. Ik toestemming geef voor manueel-/fysio therapeutisch onderzoek

Ondertekend (patiënt):

Datum: ........../………./………. Tijd:………………………….


In het gesprek over de behandeling is stilgestaan bij:

. wat de behandeling inhoudt
. mogelijke voordelen en risico’s van de voorgestelde behandeling
. het stellen en beantwoorden van vragen
. mogelijkheid voor de patiënt om voor een andere behandeling te kiezen

Ondertekend (manueel therapeut):

Datum: ........../………./………. Tijd:………………………….


Ik verklaar dat:

. ik voldoende ben geïnformeerd over de voorgestelde behandeling
. ik deze informatie ook heb begrepen
. ik toestemming geef voor het uitvoeren van de voorgestelde behandeling
. ik toestemming geef voor mobilisaties/manipulaties van gewrichten in nek/hoge nek (o.a. C0-C1, C1-C2 en C2-C3), midden-/ lage rug, armen en benen


Ondertekend (patiënt):

Datum: ........../………./………. Tijd:………………………….